Anlass: Ein Artikel im 15. Jahrgang der Psychotherapie Aktuell, Ausgabe 2.23. „Prävalenzanstieg der Geschlechtsidentitätsstörung (GIS)- ein Appell für die differenzial-diagnostische Sorgfalt“ von Dr. phil. Petjo Bangeow

Der konkrete Anlass für diesen offenen Brief ist ein Artikel in der Zeitschrift „Psychotherapie Aktuell“, in welchem die Geschlechtsidentitätsentwicklung transidenter Menschen pathologisiert wird und der zudem existierende Forschung ignoriert. „Psychotherapie Aktuell“ ist die Zeitschrift der Deutschen Psychotherapeuten Vereinigung (DPtV). In diesem Artikel stellt Dr. Bangeow differentialdiagnostische Überlegungen zu einer Diagnose an, die aktuell noch in Gebrauch ist, die aber als veraltet und diskriminierend gilt. Diesen Artikel können wir aus fachlicher Sicht so nicht stehen lassen. Beide sehen wir durch den Abdruck solcher Artikel die Rechte und das psychische Wohlergehen unserer transidenten Klient*innen bedroht. Wir setzen uns mit diesem Brief dafür ein, dass transidente Menschen, die sich wegen psychischer Probleme oder dem Ersuchen um Transitionsbegleitung in Behandlung begeben, nicht weiterhin bezüglich ihrer Geschlechtsidentitätsentwicklung pathologisiert werden.
Dr. Bangeow konstatiert in seinem Artikel die Zunahme von Kindern und Jugendlichen, die aufgrund von Fragen rund um ihre Geschlechtsidentität psychotherapeutische Hilfe oder Begleitung suchen. Er stellt die Frage, warum dies der Fall ist, geht aber nicht auf die offensichtlichste Möglichkeit ein, nämlich, dass die Zunahme der Sichtbarkeit transidenter Menschen damit zu tun haben könnte, dass diese sich erstmals trauen können, um Behandlung zu ersuchen, weil ihre Identitätsentwicklung weniger pathologisiert wird. Stattdessen macht er das, was transidente Menschen zur Genüge kennen: Er pathologisiert ihre Geschlechtsidentität anhand persönlicher Thesen, die der existierenden Forschung in Teilen sogar widersprechen. Die Forschung zeigt, dass transidente Menschen es genau wegen solcher Haltungen vermeiden, medizinische und psychotherapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen (vgl. Falck, & Bränström, 2023; Kcomt et al., 2020; Wittlin, Cooper, & Olson, 2023).
Problematisch ist auch, dass Dr. Bangeows Thesen bezüglich eines rasanten Anstiegs der Zahlen transidenter Kinder und Jugendlicher doch sehr verwandt mit der diskreditierten „Rapid Onset Gender Dysphoria“- Theorie (ROGD) sind. Diese Theorie behauptet, dass Jugendliche sich gegenseitig „anstecken“ und darin verstärken würden, transident zu sein, was zu einer explosionsartigen Ausbreitung führe (Littman, 2018). Die ROGD ließ sich empirisch nicht halten und kam zu Recht durch methodisch fehlerhafte Studien in Verruf (vgl. Ashley, 2020; Brandelli Costa, 2019; Diaz & Bailey, 2023; Littman, 2019). Neuere, unabhängige Studien konnten die ROGD in ihren Kernannahmen nicht belegen (Bauer et al., 2022; Turban et al., 2023). Die ROGD wurde zudem von allen großen psychiatrischen und psychologischen Fachverbänden sowie von Wissenschaftsverbänden nach eingehender Begutachtung als unwissenschaftlich und potentiell diskriminierend bewertet und es wurde aktiv davon abgeraten, diese diagnostisch zu nutzen (ROGD Statement, Coalition for the Advancement & Application of Psychological Science (caaps.co)).
Wir schreiben diesen offenen Brief für unsere transidenten Klient*innen, aber auch für interessierte Kolleg*innen. Der Brief ist für all Jene gedacht, die sich aus unterschiedlichen Gründen schwer mit dem Thema „transidente Klient*innen“ tun. Wir möchten keinesfalls, dass sich verunsicherte Kolleg*innen weiter verunsichert oder gar verurteilt fühlen. Im Gegenteil, wir wollen Information vermitteln und plädieren für ein gutes Miteinander unter Psychotherapeut*innen, aber auch für klare ethische Richtlinien im Umgang mit transidenten Menschen und für eine evidenzbasierte Therapie.
Der Begriff „transidente Klient*innen“ steht als Sammelbegriff für sehr verschiedene Identitäten mit sehr verschiedenen Bedürfnissen. Die Gemeinsamkeit ist, dass sich diese Klient*innen nicht mit dem ihnen bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht identifizieren. Einige Klient*innen streben eine körperliche Transition an, die geschlechtsangleichende medizinische Prozeduren umfasst, andere wiederum eine soziale Transition ohne medizinische Eingriffe. Andere sind gender-fluid und damit ändert sich ihr Geschlecht manchmal, sehr oft oder nur selten. Anders als Dr. Bangeows Artikel nahelegt, können Menschen auch transident sein und sich wegen einer psychischen Störung in Behandlung begeben, ohne dass das Eine das Andere bedingt. Diese Klient*innen brauchen dann eine fachgerechte Behandlung, die sie in ihrem So-Sein akzeptiert. Wird während der Therapie, entgegen des Auftrages der Klient*innen, ständig die Geschlechtsidentität in den Fokus gerückt oder gar in Frage gestellt, so findet eine Diskriminierung statt.
Was ist die besagte veraltete Diagnose „Geschlechtsidentitätsstörung (GIS)“, von der in der Zeitschrift „Psychotherapie Aktuell“ die Rede ist? In den neuesten Auflagen der beiden gängigen Diagnosesysteme, dem DSM-5 (seit 2013 in Kraft) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) und der ICD-11 (seit 2022 in Kraft) (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) taucht die Diagnose nicht auf. Dies ist getragen von einem wissenschaftlichem Konsens (Dawson et al., 2023; Reed et al., 2016). Im aktuell in Deutschland noch gültigen ICD-10 lautet die Diagnose „Transsexualismus“ (F64.0) oder „Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters“ (F64.2), beides unter der Überschrift „Störungen der Geschlechtsidentität“ (F64.-). Ich, K. Rose, muss diese Diagnose auch heute noch vergeben, wenn eine Person medizinische Maßnahmen zur Geschlechtsangleichung wünscht. Ich erkläre den Klient*innen , warum dies der Fall ist, und distanziere mich ausdrücklich von der in der Diagnose enthaltenen Pathologisierung und der Fehlannahme, dass transident zu sein etwas mit Sexualität zu tun habe.
Im DSM-5 wurde bereits 2013 der Begriff „Gender Dysphoria“ eingeführt. Hier entfällt die Klassifizierung als Störung. Vielmehr geht es darum, Leiden zu minimieren, das durch eine mangelnde Passung zwischen zugeschriebenem Geschlecht und/oder dem eigenen Körper und dem Geschlecht, mit dem man sich identifiziert, entsteht. Wir sprechen in Fachkreisen also mittlerweile von „Geschlechtsinkongruenz“ (ICD-11) und „Geschlechtsdysphorie“ (DSM-5). Die Geschlechtsidentität transidenter Menschen wird in den neuesten Auflagen der gängigen Diagnosesysteme eben nicht mehr pathologisiert. Ein wesentliches Detail, welches in dem Artikel keine Erwähnung findet. Stattdessen nutzt der Autor den Begriff „prämorbid“ in Zusammenhang mit der Geschlechtsidentitätsentwicklung transidenter Menschen und pathologisiert diese damit. Zudem legt die Bezeichnung „prämorbid“ nahe, dass es bei allen transidenten Menschen eine Zeit gab, in der sie eindeutig nicht transident waren. Dies widerspricht dem Forschungsstand und unseren klinischen Erfahrungen mit transidenten Erwachsenen.
Der Artikel suggeriert zudem, dass unser Berufsstand noch auf Befunde warte. Sicherlich kann es nie genug Forschung und Replikationen geben, aber tatsächlich existiert Forschung. Die S3-Leitlinie für die Behandlung transidenter Erwachsener basiert auf zahlreichen Studien und empfiehlt klar eine gender-affirmative Therapie (Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung, 2018), genauso wie die US-amerikanischen Standards of Care zur Behandlung transidenter Kinder, Jugendlicher und Erwachsener (WPATH SoC 8, 2022).
Die ersten prospektiven Längsschnittstudien zur sozialen Transition im Kindes- und Jugendalter geben Aufschluss über die Entwicklung transidenter Kinder. Tatsächlich zeigen erste Befunde, dass sich die Geschlechtsidentität transidenter Kinder sehr ähnlich zur Geschlechtsidentität cisidenter Kinder entwickelt und sich auch als ähnlich stabil darstellt, wobei cis als Begriff die Kinder bezeichnet, die sich mit dem ihnen bei Geburt zugeschriebenen Geschlecht identifizieren. Soziale Detransitionen bei transidenten Kindern existieren, sind aber sehr selten (Fast & Olson, 2018; Gülgöz et al., 2019; Hässler, Glazier, & Olson, 2022; Olson et al., 2022; Olson & Gülgöz, 2018; Olson, Key, & Eaton, 2015). Kinder, die von Bezugspersonen in ihrer Transidentität ernst genommen werden, sind deutlich weniger häufig von psychischen Störungen betroffen (Olson et al., 2016). Auch stellt es gar keine Besonderheit dar, dass neben der Biologie auch Kognitionen unsere Geschlechtsidentität prägen, sondern es entspricht der typischen Entwicklung (vgl. Bussey, 2011). Der wissenschaftliche Konsens innerhalb der Entwicklungspsychologie bewegt sich derzeit auf einen Geschlechtsbegriff zu, welcher der Diversität der Geschlechtsidentität Rechnung trägt (vgl. deMayo, Jordan, & Olson, 2022; Hyde et al., 2019; Jackson, & Bussey, 2023).

Ein weiterer Punkt, den wir adressieren möchten, ist, dass der Autor Ähnlichkeiten bei der Entwicklung von Anorexia Nervosa und der Geschlechtsidentitätsentwicklung transidenter Menschen sieht. Der Gedanke, dass die Gesellschaft transidente Menschen ähnlich validiere wie ein schlankes Erscheinungsbild, ist nicht mit dem Minoritäten-Stress-Modell und der hohen Vulnerabilität der LGBTQIA+ Community vereinbar (Carmel & Erickson-Schroth, 2016). Auch dass transidente Menschen, ähnlich wie anorektische Patient*innen, durch die Ohnmacht ihrer Eltern gegenüber der „Störung“ positiv verstärkt werden, scheint abwegig. Warum? Studien zeigen, dass die Akzeptanz ihrer Geschlechtsidentität durch wichtige Bezugspersonen wie Familie und Freund*innen für die mentale Gesundheit transidenter Menschen sehr hoch wiegt, gerade weil die gesellschaftliche Akzeptanz weitgehend fehlt (Lewis, Barreto, & Doyle, 2023; Olsavsky et al., 2023; Taylor & Neppl, 2023). Auch offenbaren sich transidente Personen nur sehr kontextabhängig, aus Angst vor Stigmatisierung (Brumbaugh-Johnson & Hull, 2019). Die Zugehörigkeit zur LGBTQIA+ Community wird also bei weitem nicht so gesellschaftlich zur Schau getragen wie von Dr. Bangeow postuliert. Befunde legen nahe, dass die Zugehörigkeit zu einer Gemeinschaft marginalisierten Personen eine Möglichkeit bietet, mit der erfahrenen Ausgrenzung und Stigmatisierung umzugehen. Damit handelt es sich um eine durch die Heteronormativität der Gesellschaft notwendig werdende Überlebensstrategie (vgl. Wilson & Liss, 2023).
Transidente Menschen leiden überproportional häufig unter Essstörungen. Studien zeigen allerdings, dass die körperliche Transition transidente Menschen eher vor einer Essstörung schützt als diese befördert. Von einer Essstörung betroffen sind vor allem transidente Menschen, die eine soziale, aber keine medizinische Transition vollzogen haben. Als Gründe werden die höhere Sichtbarkeit der Non-Konformität bezüglich des von außen zugeschriebenen Geschlechts und der daraus folgende soziale Stress benannt, sowie die größere persistierende Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper (vgl. Diemer et al., 2018). Zudem zeigt sich, dass eine Akzeptanz der Geschlechtsidentität bei transidenten Menschen den Heilungsprozess bei Essstörungen unterstützt (vgl. Harrop et al., 2023).

Detransitionen sind zwar weitaus seltener als Medienberichte vermuten lassen (vgl. Wiepjes et al., 2018), aber dennoch eine Realität, der sich Psychotherapeut*innen stellen müssen. Aktuelle Ansätze betonen, dass es auch bei Detransitionen immer um ein Verstehen und nicht um ein Bewerten gehen sollte (vgl. MacKinnon, Expósito-Campos, & Gould, 2023). Die Gründe für soziale und medizinische Detransitionen sind komplex. Ohne Zweifel gibt es Menschen, die ihre Transition wirklich bedauern. Bei Anderen besteht eine Unzufriedenheit mit den medizinischen Eingriffen und nicht mit der Transition an sich. Detransition bedeutet zudem nicht immer, dass der Mensch sich erst als transident und danach als cisident betrachtet, auch Detransitionen hin zu einer non-binären Geschlechtsidentität werden berichtet. Der Prozess der Detransition ist oft von Ambivalenz bzgl. der Transition geprägt. Zufriedenheit und Unzufriedenheit mit der Transition ko-existieren hierbei. Auch gibt es Menschen, die gender-fluid sind und daher ich-synton wechselnd verschiedene Geschlechtsidentitäten annehmen. Diese empfinden bei Detransition keine Unzufriedenheit. Auch gesellschaftliche Faktoren spielen eine gewichtige Rolle. Manche Menschen empfinden den Druck, sich äußerlich wieder als cisident zu präsentieren, als so stark, dass sie lieber ihre eigene Identität verleugnen, als sich dem weiter auszusetzen. Eine zentrale Rolle spielen hierbei der Selbstwert und die Selbstakzeptanz transidenter Menschen (vgl. Expósito-Campos, 2021; Jorgensen, 2023; MacKinnon et al., 2022; Pullen Sansfaçon et al., 2023).
Die mediale Konzentration auf Einzelfälle von Detransitionen stellt eine "false balance" her, indem der Leser*innenschaft durch die Häufung diesbezüglicher Berichterstattung suggeriert wird, es handle sich um ein häufiges Phänomen. Dr. Bangeow (und einige andere Autor*innen) nutzen Berichte über Detransitionen einzelner Patient*innen, um generell Kritik an der Indikationsstellung für medizinische Transitionsbehandlungen zu üben. Von einer leichtfertigen Vergabe von Hormonen „per Gießkanne“, wie sie in Artikeln immer mal wieder behauptet wird, kann keine Rede sein. Die Vergabekriterien in den Leitlinien für die Behandlung transidenter Menschen, die eine körperliche Transition anstreben, sind klar geregelt und entspringen nicht der Willkür einzelner Behandler*innen, sondern basieren, wie andere Leitlinien auch, auf wissenschaftlichem Konsens (Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung, 2018). Letztlich glauben wir daran, dass Transitionsbegleitung heißt, die Risiken und Chancen von Behandlungen aufzuzeigen und gemeinsam abzuwägen. Die Autonomie über die den eigenen Körper betreffenden Entscheidungen sollte aber immer bei den Betroffenen selbst liegen. Ihnen diese Autonomie qua Pathologisierung abzusprechen, stellt unseres Erachtens eine Diskriminierung dar.

Was erleben wir in der Praxis bei Erwachsenen? Dass auch das Abwarten bzgl. der körperlichen Transition bei Kindern und Jugendlichen irreversible Konsequenzen hat. So begegnen wir immer wieder Klient*innen, die schon im frühen Kindesalter über ihr von der Zuschreibung abweichendes Geschlecht Auskunft gaben. Wenn ihnen nicht geglaubt wurde, waren sie gezwungen, eine für sie sehr schmerzhafte Pubertät zu durchlaufen, deren Folgen sie nun mit hohen (psychischen, gesundheitlichen und finanziellen) Kosten abzumildern suchen. Oft gehen psychische Störungen während der körperlichen Transition zurück, insbesondere Geschlechtsdysphorie unterscheidet sich hier stark von körperdysmorphen Störungen, da nach angleichenden Maßnahmen oft eine langfristige Zufriedenheit konstatiert werden kann (vgl. Barone et al., 2017; Day et al., 2023; Javier, Crimston, & Barlow, 2022; McNichols, O'Brien-Coon, & Fischer, 2020). Dies ist bei körperdysmorphen Störungen nicht der Fall (Pavan et al., 2008; Ribeiro, 2017). Bei der Entscheidung dafür, wie Jugendliche mit Geschlechtsinkongruenz und/oder -dysphorie behandelt werden sollten, ist das immer mitzudenken.

Auch transidente Personen, die eine soziale, aber keine medizinische (körperliche) Transition anstreben, begegnen im medizinisch-therapeutischen Kontext oft Vorbehalten und werden bezüglich ihrer Geschlechtsidentität pathologisiert und in Frage gestellt. Und das auch, wenn sie wegen ganz anderer Fragen eine Therapie aufsuchen. Ablehnende Erfahrungen im medizinisch-therapeutischen Kontext retraumatisieren Klient*innen zudem, da sie bezüglich ihrer Geschlechtsidentität auch im Alltag oft Ablehnung und Diskriminierung ausgesetzt waren oder sind. In Anbetracht der hohen Suizidraten transidenter Menschen wird der Effekt einer nicht-pathologisierenden und gender-affirmativen Haltung gegenüber der Geschlechtsidentität in Studien oft als „lebensrettend“ beschrieben (Lee & Rosenthal, 2023; Marshall et al., 2016).
Dass der Artikel in der „Psychotherapie Aktuell“ paradoxerweise nahelegt, dass der derzeitige Leitlinienstandard der gender-affirmativen Begleitung und Therapie eine Diskriminierung darstelle, ist vor dem oben zitierten Forschungshintergrund nicht haltbar. Mit einer pathologisierenden Geisteshaltung ist es schlichtweg nicht möglich, transidente Klient*innen fachlich kompetent zu begleiten. Die behandlungssuchenden transidenten Klient*innen, seien sie nun Minderjährige oder Erwachsene, haben es verdient, dass wir Ihnen mit demselben Respekt begegnen wie unseren cisidenten Klient*innen. Ihre Geschlechtsidentität stellt keine psychische Störung dar.
Psychotherapie sollte einen sicheren Ort für transidente Menschen bieten, an dem sie keine Pathologisierung ihrer Geschlechtsidentität entgegen den Standards der S3-Leitlinie (Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung, 2018) befürchten müssen.

Dr. phil. Dipl.-Psych. K. Rose (Psychologische Psychotherapeut*in, Tiefenpsychologie; Berlin) & Dr. phil. habil. Dipl.-Psych. S. Kristen-Antonow (Psychologische Psychotherapeutin i.A., Systemische Therapie; München),

sowie folgende Mitzeichner*innen:
Bianca Beiderbeck, Psychologische Psychotherapeutin, München; Adelheid Thieler, Psychologische Psychotherapeutin, Hamburg; Stefanie Herberich, Psychologische Psychotherapeutin, München; Sandra Bau, Kinder-und Jugendlichenpsychotherapeutin, Köln; Martina Stang, Psychoanalytikerin, Berlin; Tina Spöring, Psychologische Psychotherapeutin, Bochum; Jules Kilian Brauer, Psychologischer Psychotherapeut, Frankfurt a.M.; Barbara Sühlmann, Psychologische Psychotherapeutin, Braunschweig; Andrea Neuß, Psychologische Psychotherapeutin, Karslruhe; Dr. Ulli Biechele, Dipl.-Psych.; Petra Ahrweiler, Dipl-.Psych., Grevenbroich; Pia Voss-Höge, Remshalden; Dr.phil Kris Eichel, Dipl.-Psych., M.Sc.; Renee Christine Flint, Dipl.-Psych., Kassel; K. Langenbruch, Dipl.-Psych.; Mikael Baldauf, M.Sc.; Simon Bosch, M.A. Kunsttherapie, Esslingen; Franziska Börnicke, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin, Hamburg; Dr. rer. nat. Dipl.-Psych. Christina Sommer, Psychologische Psychotherapeutin, Göttingen; Stefan Bayer, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut, Hamburg; Dr. phil. Matthias Fünfgeld, Psychologischer Psychotherapeut, Freiburg im Breisgau; Finn_ja Janknecht, Psychologischer Psychotherapeut, Gelsenkirchen; Lena Balk, M.A. (Wirtschafts- und Organisationspsychologie), Sachverständige Gutachterin nach TSG für div. Amtsgerichte in Süddeutschland; Dipl.-Psych. Gudrun Schlick, Psychologische Psychotherapeutin, Sauerland Krs. Cloppenburg; Dr. med. Henrike Lösch-Hünerjäger, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie; Gabriel M. Gottschald, Psychotherapeutischer Transitionsbegleiter, Leipzig; Danijela Remer, Psychologin in Weiterbildung; Cornelia Kost, Psychologische Psychotherapeutin, Hamburg; Angelika Frost, Stuttgart; Dr. phil. Fabienne Forster (sie/ihr), Psychologin, Psychiatrie St. Gallen (CH); Dr. med. Dr. phil. Claudia Haupt, Medizinische Fachstelle für transgender Personen und intersexuelle Menschen, Luzern; Helga Hedi Denu Fachberaterin EUTB Teilhabeberatung Baden Württemberg e.V.; Dr. Christina Schütteler; Isabelle Melcher, Heilpraktikerin für Psychotherapie, Ulm; Alisa Paudler, Psychologische Psychotherapeutin, Düsseldorf; Alexandra Essl, Psychologische Psychotherapeutin, Zwickau; Flora Svea Färber (Pronomen: keine/they/them) M.Sc. Psycholog*in, Psychotherapeut*in in Ausbildung (Tiefenpsychologie); M.Sc. Psych. Kira Dücker (approbiert in systemischer Psychotherapie), Frankfurt a. M.; Dr. med. Michael Wähner; Dominic Haber, B.Sc. Psychologie; Cornelia van den Hout, Dipl.Psych., Bad Nauheim; M.Sc. Psych Verena Jurilj; Johannes Mittermair, Berlin; Dipl.-Psych. Mirjam Puppe, Bremen; Boris Maschke, Dipl-.Psych., Fachberater im Netzwerk LSBTTIQ Baden-Württemberg; Wiebke Knäpper; Jürgen Stolz im Namen des Vorstandes des VLSP* (Verband für lesbische, schwule, bisexuelle, trans*, intersexuelle und queere Menschen in der Psychologie e.V. ); Dr. phil. Samuel Niehaus im Namen von trans*support / Fachstelle für trans* Beratung und Bildung e.V. (Schleswig-Holstein); Mari Günther im Namen des Bundesverband Trans* e.V.

Literatur:
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